Meniscos do Joelho
O QUE É O MENISCO
O menisco é uma estrutura de formato semicircular, semelhante a meia-lua composto por cartilagem fibrosa (fibrocartilagem) e funciona como uma almofada ou amortecedor dentro do joelho, recebendo e dissipando as forças as quais o joelho é submetido em nosso dia a dia. Tem sido considerado, cada vez mais, uma estrutura preciosa para o funcionamento do joelho, agindo como lubrificadores, estabilizadores, amortecedores e distribuidores de carga dentro da articulação. Suas lesões tem sido amplamente estudadas e existe uma tendência mundial em preservá-los ao máximo possível, pois sua remoção está ligada a altas taxas de degeneração da cartilagem do joelho e, posterior evolução para uma condropatia.
ANATOMIA DO MENISCO
Três ossos formam a articulação do joelho: a parte final do fêmur acima, a parte inicial da tíbia abaixo e a patela na frente. Os meniscos estão localizados entre o fêmur e a tíbia, entre as regiões que chamamos de côndilos femorais e planalto tibial.
Didaticamente, o menisco é dividido em 3 porções:
- Anterior, denominada corno anterior;
- Média, corno médio;
- Posterior, corno posterior.
São fixados à tíbia nos cornos anterior e posterior por ligamentos que chamamos de “raiz do menisco” e, entre eles pelos ligamentos coronários.
Importante ressaltar o que chamamos de “anatomia vascular do menisco”: estudos demonstraram que sua periferia é bem irrigada; por isso chamada de “zona vermelha”. Já sua região central não possui vasos sanguíneos e recebe nutrientes por embebição (nutrientes passam por pressão negativa da periferia para a região central). Por isso chamada de “zona branca”. Isso tem influência direta no tratamento e prognóstico da lesão.
Dividimos os meniscos em dois:
Menisco medial
O menisco medial está localizado na parte de dentro, ou interna do joelho. É semicircular e está fixo ao ligamento colateral medial (LCM) do joelho. É muito pouco móvel se comparado ao menisco lateral, deslocando-se somente 2-5 mm para dentro da articulação e, portanto, é mais propenso a lesões.
Menisco Lateral
O menisco lateral está localizado na porção mais externa, ou de fora do joelho. Se comparado ao menisco medial, tem um formato mais circular e move-se de 9 a 11 mm para dentro da articulação. Na sua porção média, passa o ligamento colateral lateral e, na sua porção posterior, passa o tendão poplíteo.
QUAL A FUNÇÃO DO MENISCO?
Como dito anteriormente, a função primordial do menisco é a de absorver o impacto do joelho. Mas, sua função vai além. Além de ser um grande amortecedor, o menisco também atua na estabilização do joelho, sendo o menisco medial um importante anteparo entre o fêmur e a tíbia, auxiliando o ligamento cruzado anterior a estabiliza-los, não permitindo que a tíbia vá para frente quando freamos o joelho. Já o menisco lateral auxilia na rotação externa e interna do fêmur sobre a tíbia, funcionando como uma espécie de guia para que este complexo movimento ocorra.
Outras funções dos meniscos incluem:
- Auxílio na distribuição do líquido sinovial para nutrir a cartilagem do joelho;
- Ajuda nosso cérebro a perceber o movimento do joelho, consequentemente, estimulando a rapidez de nossa resposta muscular aos estímulos. A esta função, chamamos de propriocepção.
MECANISMO DE LESÃO DO MENISCO
Basicamente, os meniscos são lesionados de duas maneiras:
Maneira Aguda, ou Repentina
Geralmente, em esportes de contato, especialmente em lutas de solo como o Judô ou Jiu-jitsu, onde o lutador mantem o joelho muito flexionado. Havendo uma entorse, ou quando o adversário cai sobre o joelho esticado, o fêmur é pressionado contra a tíbia e a força excessiva de rotação ou de compressão pode levar à ruptura do menisco. Quando a força gerada sobre o menisco é pequena, podemos ter as lesões menos complexas como as radiais e as longitudinais. Já quando a força é grande, lesões mais complexas como os flaps e a alça de balde do menisco podem ser formadas. Em geral, nesse mecanismo de lesão, outras estruturas são lesadas junto ao menisco como ligamentos do joelho, em especial, o ligamento cruzado anterior e o ligamento colateral medial.
Segunda Maneira
De maneira lenta e progressiva, que pode causar dor de uma hora para outra. Nestes casos temos a lesão degenerativa do menisco, que nada mais é que seu envelhecimento, que começa em torno dos 40 anos de idade, podendo surgir mais cedo em algumas pessoas. A lesão degenerativa do menisco começa com uma fissura em seu interior, que chamamos de lesão ou degeneração mixóide do menisco. Esta fissura vai progredindo de maneira horizontal, dividindo o menisco e uma porção superior e inferior e, em um determinado momento, por ter maior mobilidade que um menisco mais novo, pode ficar preso entre o fêmur e a tíbia em movimentos banais como agachar ou torcer de leve o joelho ao sair do carro.
Além da lesão horizontal degenerativa, o menisco, ao envelhecer, começa a sair de sua posição original, migrando para as bordas externas da tíbia, gerando o que chamamos de extrusão meniscal, ou lesão extrusa do menisco. Nestes casos, o menisco pode perder seu poder de amortecedor, gerando aumento da pressão entre os ossos do joelho, podendo levar a uma condropatia do joelho como a artrose, especialmente em pessoas que estejam acima do peso.
A lesão degenerativa do menisco costuma ocorrer em pessoas acima dos 50 anos de idade.
SINTOMAS DA LESÃO DO MENISCO
Os sintomas estarão ligados ao tipo e intensidade da lesão sofrida. Como os meniscos são estruturas que possuem muita inervação, a dor é o sintoma mais frequente. A dor do menisco é tipicamente bem localizada na região de dentro (menisco medial) e de fora (menisco lateral), com períodos de alívio e agravo a determinados movimentos como agachar e cruzar as pernas.
A dor pode estar presente também à noite. Por este motivo, é muito comum o relato de pessoas que tem que colocar um travesseiro entre as pernas para poder dormir. Em geral, a ruptura do menisco lateral gera mais dor e com mais constância que o menisco medial. Atribui-se a isso sua rica inervação e seu complexo movimento de rotação.
Área da dor na lesão do menisco medial
Outros sintomas comuns na ruptura do menisco incluem inchaço por gerarem reação inflamatória intensa, chamada peri meniscite e bloqueio (travamento), especialmente em lesões mais complexas como os flaps e alça de balde.
SAIBA QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS TIPOS DE LESÃO MENISCAL
Costumamos descrever as lesões como sendo completas ou incompletas, estáveis ou instáveis e de vários padrões.
- Lesão longitudinal, onde a ruptura do menisco ocorre de cima para baixo;
- “Alça de balde”, onde o fragmento rompido dobra-se sobre o menisco, podendo bloquear a extensão total da articulação do joelho.
- Lesão oblíqua, também chamada bico de papagaio ou “flap meniscal”, que também pode causar bloqueio;
- Lesão radial, onde a ruptura corre de dentro para fora do menisco;
- Lesão horizontal, onde a ruptura corta o menisco em uma porção superior e outra inferior. É a forma mais comum encontrada na lesão degenerativa e, por mecanismo de válvula, pode formar cistos como o cisto do menisco lateral (muito comum) e o cisto de Baker atrás do menisco medial;
Estatisticamente, a maioria das lesões dos meniscos é composta de lesão vertical ou oblíqua (80%). Por ser menos móvel, o menisco medial é mais comumente afetado, 75% contra 25% no menisco lateral, e 5% dos pacientes tem lesão concomitante nos 2 meniscos.
Diagnóstico da ruptura do menisco
Assim como nas lesões dos ligamentos do joelho, é muito importante que o médico colete de maneira adequada a história do paciente. Em lesões traumáticas agudas, são frequentes relatos de entorse ou de ter pisado de mau jeito, seguido de um estalo seguindo de dor e bloqueio. Em esportes como o jiu-jitsu, a lesão se dá, geralmente, no momento da passagem de guarda, estando o pé preso abaixo do adversário, seguindo de rotação para dentro ou para fora do fêmur sobre a tíbia.
A seguir, partimos para o exame físico. Existem mais de 20 manobras descritas para o exame físico da lesão meniscal, sendo a mais comumente empregadas, o teste de smiley, que nada mais é que a área da dor do menisco quando realizamos a sua palpação. A área na região de dentro (menisco medial) ou de fora (menisco lateral) do joelho tem o tamanho de uma moeda.
Outro teste empregado é o de Mc Murray, onde realizamos a rotação interna e externa do joelho, junto ao mecanismo de flexão. O teste é considerado positivo quando temos dor ou bloqueio. O teste de Mc Murray é comumente empregado no diagnóstico da lesão do menisco.
Depois solicitamos exames de imagem. As radiografias são inespecíficas para as lesões meniscais e o ultrassom depende muito da qualidade do médico radiologista. Por este motivo, a ressonância magnética é o exame de escolha para o diagnóstico da ruptura e demais lesões dos meniscos. Pela ressonância, é possível realizar o diagnóstico, localização e extensão da lesão, além de auxiliar no diagnóstico de variáveis mais difíceis como na lesão da raiz meniscal.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO PARA LESÃO MENISCAL
O tratamento de uma lesão do menisco dependerá de sua localização, tamanho, tempo de ocorrência, idade e ligação ao esporte do paciente.
O tratamento não cirúrgico é indicado principalmente para lesão degenerativa do menisco, principalmente em pessoas do sexo feminino e acima dos 50 anosa e pacientes idosos. Neste grupo de indivíduos, o tratamento cirúrgico está ligado a complicações como a fratura de insuficiência e osteonecrose. Quando se opta por se tratar uma lesão do menisco sem cirurgia, além de recursos da fisioterapia, pode-se também utilizar a infiltração do joelho com corticoides associados ou não ao ácido hialurônico no arsenal terapêutico. A taxa de sucesso gira em torno de 50 a 60%.
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA LESÃO MENISCAL
Meniscectomia
A cirurgia clássica da ruptura do menisco é chamada de meniscectomia parcial, total. Historicamente, meniscectomia totais (remoção da maior parte do menisco) foram realizadas, mas hoje sabe-se que isso levou muitas pessoas a desenvolver doença articular degenerativa progressiva (condropatia) e por isso apenas o mínimo de menisco agora é ressecado (meniscectomia parcial) para deixar uma borda estável.
A indicação da meniscectomia inclui lesões na área mais central do menisco em pacientes jovens e em pacientes nos quais o tratamento não cirúrgico não foi bem-sucedido.
Realizamos a cirurgia do menisco por uma técnica chamada de artroscopia que consiste na inserção de uma câmera cilíndrica dentro do joelho através de um furinho que chamamos de portal e, através de outro, inserimos uma lamina oscilatória (shaver) que corta e aspira o fragmento meniscal.
O procedimento é realizado sob anestesia e, muitas vezes, permite que o paciente receba alta no mesmo dia.
Sutura de menisco
Historicamente, o reparo do menisco ou sutura meniscal é reservado para pacientes jovens, compatível com lesões longitudinais, periféricas agudas (<8 semanas) que se encontram dentro da zona vascular (a chamada zona vermelha em vez de zona branca interior que não têm um bom fornecimento de sangue), mas existe uma tendência de que passemos a realizar este procedimento em rupturas antes consideradas não suturáveis do menisco, pois, mesmo que não haja 100% de cicatrização, acreditamos que uma sutura poderá ajudar a manter a forma do menisco, protegendo o joelho de uma degeneração e evolução para a artrose.
Existem muitas técnicas para a sutura de menisco e estas dependerão da localização da lesão. As técnicas incluem um procedimento aberto (após o exame artroscópico da articulação) ou artroscópica ‘dentro para fora’, os procedimentos “de fora para dentro ‘, e a técnica ‘ all-inside”. A técnica aberta tem sido defendida por alguns autores nas lesões verticais do corno posterior do menisco lateral e medial dentro de 1-2 mm da junção meniscosinovial, onde a visualização com o artroscópio é difícil.
Fixação da raiz do menisco
Trata-se de um procedimento onde o ligamento que fixa o menisco à tíbia, chamado de raiz meniscal está rompido com o menisco fora de seu lugar (luxado) e é reinserido (fixado) na tíbia.
Subcondroplastia
Trata-se de uma técnica onde um cimento (enxerto) é injetado na parte do osso logo abaixo da lesão do menisco. Indicado quando há edema ósseo associado logo abaixo do local da ruptura em lesões degenerativas do menisco.
COMO É A RECUPERAÇÃO DA CIRURGIA DO MENISCO?
O tempo de uso de muletas, alívio de dor e retorno ao esporte em um período pós-operatório de uma cirurgia do menisco dependerá da idade, força muscular, tipo da lesão e tipo de cirurgia realizada.
Para as meniscectomias, quanto mais jovem o paciente, menor o tempo de uso de muletas e retorno ao esporte. Quando a cirurgia é realizada no menisco medial, o alívio dos sintomas costuma ser mais rápido e para um atleta profissional, o retorno ao esporte costuma variar de 15 a 21 dias. Quando o menisco lateral é abordado, o retorno costuma ser um pouco mais devagar devido a sua rica inervação e cicatrização mais lenta.
Nos casos onde a sutura do menisco foi realizada, para que a cicatrização ocorra, em geral, o cirurgião orienta que o paciente fique 6 semanas em média sem soltar o peso na perna operada e deambulando com um par de muletas. Alguns colegas costumam solicitar exame de artro-ressonância para avaliar a cicatrização do tecido. O mesmo ocorre quando a fixação da raiz do menisco é realizada.