Ligamentos do Joelho
LIGAMENTOS DO JOELHO
Não resisti e li o laudo de minha ressonância.
Você acabou de pegar o pacotão com os filmes da ressonância magnética que seu médico solicitou e, ao ler o laudo repleto de termos técnicos se depara com a frase: “estiramento grau II” sem descontinuidade do ligamento colateral medial. No mesmo exame, você também lê: descontinuidade das fibras do ligamento cruzado anterior caracterizando ruptura total. Daí, vem aquela angústia e o Dr. Google acaba sendo consultado.
O que significaria isso? É grave? Terei que operar meu joelho? Vou poder voltar a jogar bola?
Vamos com calma!
Antes de mais nada, é importante saber o que são ligamentos e quais as suas funções.
O joelho é a maior articulação do corpo, formando uma dobradiça entre o fêmur (osso da coxa) acima e os ossos da parte inferior da perna – a tíbia e a fíbula – abaixo. Logo na parte da frente, existe um osso arredondado chamado de patela. Por possuir 7 eixos de movimento, estes ossos são interconectados por estas bandas fortes de tecido fibroso, denominados ligamentos.
Sua função básica está em estabilizar a articulação do joelho e manter os ossos alinhados. Outra função importante é a de promover o que chamamos de propriocepção, ou seja, informar ao nosso cérebro o grau de flexão da articulação e o tipo de movimentos que executamos. Para que isso ocorra, os ligamentos contem estruturas nervosas que se conectam à coluna chamados de receptores. Esta informação proprioceptiva gera reflexos musculares involuntários que protegem o joelho durante movimentos complexos como a mudança brusca de direção, drible, corrida e frenagem.
De maneira mais simples, existem dois conjuntos principais de ligamentos na articulação do joelho: os ligamentos colaterais medial e lateral, que correm ao longo de ambos os lados da articulação do joelho, e os ligamentos cruzados anterior e posterior, que ficam dentro da articulação do joelho.
Existe também um complexo ligamentar denominado de canto póstero-lateral, cuja função primordial de estabilização do joelho foi descrita recentemente.
Outro ligamento do joelho que ganhou muita importância na última década foi o femuropatelar medial, que estabiliza a patela em seu lugar, impedindo que ela pule fora (luxe) do seu trilho (tróclea) durante um entorse ou frenagem brusca. Como veremos mais adiante, sua cirurgia de reconstrução foi recentemente descrita e está ligada a altíssima taxa de sucesso.
LIGAMENTOS CRUZADOS
Os ligamentos cruzados anterior e posterior são bandas curtas e fortes de tecido fibroso que se cruzam dentro da articulação do joelho e unem a tíbia ao fêmur. Eles são nomeados de acordo com o local onde eles se conectam no topo da tíbia.
Estes são encontrados dentro de sua articulação do joelho. Eles se cruzam para formar um “X” com o ligamento cruzado anterior na frente e o ligamento cruzado posterior nas costas. De maneira mais simples, estabilizam a tíbia para que ela não vá nem para anterior, nem para posterior. Os ligamentos cruzados também controlam o movimento para frente e para trás do seu joelho.
O ligamento cruzado anterior (LCA) corre da frente da tíbia (osso da canela), para trás e levemente para fora, até a base do fêmur (osso da coxa). Este ligamento impede que a sua tíbia se mova para frente em frente ao fêmur, principalmente quando se freia e quando existe mudança brusca de direção, movimento primordial para quem joga futebol, por exemplo. O ligamento cruzado posterior (LCP) vai da parte de trás da tíbia, para a frente e ligeiramente para dentro, até a base do fêmur. Este ligamento impede que sua tíbia se mova para trás, em relação ao seu fêmur. Geralmente é mais forte e possui índice de lesão em menores taxas que o LCA.
LESÕES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR E POSTERIOR
A ruptura do ligamento cruzado anterior é uma lesão esportiva muito comum, principalmente em esportes de contato como o futebol, futsal, vôlei, basquete e lutas. Estatisticamente, as mulheres são mais propensas a lesionar o LCA em relação aos homens. Uma ruptura do LCA pode acontecer quando se muda de direção rapidamente, desacelera ao correr, ao aterrissar após um salto ou ao receber um golpe direto no joelho. Por exemplo, quando o adversário cai sobre o joelho esticado ao solo de seu oponente. Como dito antes, lesões do ligamento cruzado posterior são menos comuns e podem ocorrer por uma contusão direta na tíbia, tipicamente quando se cai ao solo com o joelho dobrado.
LIGAMENTOS COLATERAIS
Possuímos dois ligamentos colaterais: o ligamento colateral lateral (LCL) na região externa (de fora) do joelho e o ligamento colateral medial (LCM) na região interna do joelho fortalece a articulação do joelho no lado externo do joelho. O primeiro une o fêmur (osso da coxa) ao topo da sua fíbula – o osso comprido e fino adjacente à tíbia.
O ligamento colateral medial fortalece internamente a articulação do joelho. Corre entre o seu fêmur e a parte superior interna da sua tíbia (osso da canela).
Olhando o joelho de frente, estes ligamentos são encontrados nas periferias do joelho. Suas funções são as de controlar os movimentos lateral e medial do joelho, ou seja, não permitem que o joelho não abra nem para dentro, nem para fora. Tecnicamente, chamamos de abertura (ou bocejo) em varo ou valgo.
Enfim, juntos, os ligamentos colaterais resistem ao movimento de lado a lado da articulação do joelho e ajudam a evitar a rotação entre o osso da coxa e a canela.
LESÕES DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
O ligamento colateral lateral pode ser rompido quando o joelho sofrer torção, ou se for atingido no lado interno ou forçado para fora enquanto o pé é empurrado para dentro. Um exemplo clássico é o do jogador de futebol que recebe uma entrada do pé do adversário na região de dentro do joelho. Uma ruptura do ligamento colateral lateral raramente ocorre por si só e geralmente acompanha uma ruptura para outros ligamentos do joelho.
LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
As lesões do ligamento colateral medial (LCM) são relativamente comuns nos esportes e podem surgir de um golpe direto na região externa do joelho, torção do joelho ou uma força que empurra o pé para fora e o joelho para dentro. Exemplo clássico é do lutador de jiu-jitsu que sofre um golpe do adversário forçando a lateral do joelho para dentro.
Os ligamentos são bandas duras de tecido que conectam os ossos do seu corpo. Existem quatro ligamentos no joelho que são propensos a lesões:
O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento do joelho mais comumente lesado. Ele conecta o osso da coxa ao osso da canela.
O ligamento cruzado posterior (LCP) também liga o osso da coxa ao osso da canela no joelho. (Raramente é lesado, exceto em acidentes de carro).
O ligamento colateral lateral (LCL) conecta o osso da coxa à fíbula, o menor osso da parte inferior da perna no lado externo do joelho.
O ligamento colateral medial (LCM) liga o osso da coxa ao osso da canela no interior do joelho.
LIGAMENTO FEMUROPATELAR MEDIAL
Este ligamento foi recentemente descrito e, de certa forma revolucionou as técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da chamada instabilidade femuropatelar, ou seja, naquelas doenças onde a patela sai para a região externa do joelho, condição que denominamos de luxação femuropatelar.
GRAUS DAS LESÕES DOS LIGAMENTOS DO JOELHO
Como dito anteriormente, a articulação do joelho depende muito destes ligamentos de maneira estática e da ação muscular de maneira dinâmica para se conseguir a estabilidade, e como possui sete eixos de movimento, é facilmente ferido. Qualquer contato direto com o joelho ou contração muscular acentuada – como a mudança rápida de direção durante a corrida – pode lesar um ligamento do joelho. Ligamentos lesados são classificados em uma escala genérica de gravidade.
Lesão de grau 1
O ligamento é levemente danificado em uma entorse leve. Significa que foi ligeiramente esticado, mas ainda é capaz de ajudar a manter a articulação do joelho estável. Geralmente, causa bastante dor.
Lesão de grau 2
Um entorse de grau 2 estira o ligamento até o ponto em que haja uma ruptura parcial do ligamento. Em outras palavras, existe lesão de algumas fibras, mantendo-se intactas outras fibras.
Lesão de grau 3
Este tipo de entorse é mais comumente referido como uma ruptura completa do ligamento. O ligamento se rompe completamente e fica dividido em duas partes, que chamamos de cotos, e a articulação do joelho ou parte dela torna-se instável.
SINTOMAS DE LESÕES DOS LIGAMENTOS DO JOELHO
Os sintomas de lesões dos ligamentos do joelho vão sempre estar ligados a qual ligamento foi lesado, ao estado da reação inflamatória gerada e a outras lesões associadas.
Em geral, lesão dos colaterais medial e lateral causam bastante dor, principalmente ao se agachar, limitam a amplitude do joelho e, algumas vezes causam falseio. Na lesão do ligamento colateral medial, por exemplo, existe dor interna do joelho e pode se sentir falseio quando se toca uma bola de chapa.
A Lesão do ligamento cruzado anterior quase sempre causa instabilidade, com queixas de que o joelho está cedendo, ou seja, saindo fora do lugar.
Dependendo da força aplicada no momento do entorse, um osso pode se chocar contra o outro e gerar o que chamamos de edema ósseo, ou seja, ocorre um acúmulo de sangue (hematoma) dentro do osso, condição extremamente dolorosa.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de uma lesão aos ligamentos do joelho começa com um exame físico aplicado por um médico ortopedista experiente. Utilizamos diversas manobras para se analisar a estabilidade do joelho. Muito importante que o lado contra-lateral seja também examinado, especialmente em mulheres, pois, por possuírem maior frouxidão dos ligamentos do joelho, pode haver confusão e gerar falsos resultados positivos.
O segundo passo a ser dado é se confirmar os achados do exame físico através de exames de imagem como a ressonância magnética e o ultrassom.
TRATAMENTO PARA LESÕES NOS LIGAMENTOS DO JOELHO
O tratamento vai sempre depender de qual ligamento do joelho sofreu lesão e qual o grau da mesma.
Por possuir péssimo potencial de cicatrização, uma ruptura do ligamento cruzado anterior tende a ser uma lesão considerada mais grave do que uma ruptura equivalente a qualquer outro ligamento do joelho, já que a estabilidade da articulação é mais profundamente afetada, e muitas vezes a cirurgia é necessária. Rupturas parciais ou mesmo completas do ligamento cruzado posterior ou dos ligamentos colaterais podem curar com um programa de reabilitação prescrito. No entanto, se mais de um ligamento for lesionado, a cirurgia é frequentemente necessária.
Eu precisarei de cirurgia?
Ao se indicar cirurgia para uma lesão aos ligamentos do joelho, o médico cirurgião deve pesar alguns fatores: idade, grau de atividade física, modalidade esportiva e doenças associadas. Além da experiência, o bom senso deve sempre prevalecer.
Em geral, um paciente de 20 anos de idade, sadio e ativo com ruptura completa do ligamento cruzado anterior torna-se o candidato ideal a uma cirurgia de reconstrução ligamentar, enquanto uma paciente pouco ativa, em torno de seus sessenta anos com a mesma lesão deve, inicialmente ser reabilitada e acompanhada e, caso sinta muitas queixas de falseio, a cirurgia pode ser indicada.
Felizmente, na maioria das lesões dos ligamentos colaterais lateral e medial (LCL e LCM) não precisam de cirurgia. Para as lesões do ligamento cruzado posterior (LCP), costumamos indicar cirurgia nas lesões grau 3. Tanto na lesão do ligamento cruzado anterior, quanto do posterior, utilizamos tendões que podem ser retirados do próprio paciente (auto-exerto), quanto de doadores cadáveres (alo-enxerto).
A escolha dependerá sempre da experiência do cirurgião, do grau da lesão e da quantidade de ligamentos a ser reconstruída.
Uma cirurgia de reconstrução bem realizada de qualquer um dos ligamentos do joelho associada a um bom programa de reabilitação e de fortalecimento muscular favorece a recuperação de um atleta de volta ao seu nível de desempenho de antes da lesão. Por este motivo, são inúmeros os atletas famosos que se afastam provisoriamente dos esportes para serem operados e, entre 6 a 9 meses, estão de volta. Exemplo que nós brasileiros tivemos recentemente foi o afastamento do jogador de futebol Daniel Alves da copa da Rússia de 2018.
QUANDO VOU ME SENTIR MELHOR APÓS UMA LESÃO NO LIGAMENTO DO JOELHO
Seu tempo de recuperação dependerá do tempo e da gravidade da lesão. Importante lembrar que as pessoas possuem taxas diferentes de cicatrização. Imprescindível que a fisioterapia seja amplamente aplicada para ajudar a limitar os problemas e acelerar sua recuperação. O mesmo se aplica nos casos onde a cirurgia é aplicada.
No período de recuperação, também é importante que a capacidade cardiorrespiratória seja mantida. Por exemplo, os corredores e jogadores de futebol podem nadar ou pedalar.
E o retorno ao esporte?
Jamais apresse as coisas! O retorno ao exporte após uma lesão aos ligamentos do joelho dependerá sempre de qual ligamento foi lesado, do grau da lesão e do estado de sua função muscular. O retorno ao esporte é denominado de fase de transição e envolve protocolo e acompanhamento multi-disciplinar, envolvendo o medico, fisioterapeuta e o educador físico.
PREVENÇÃO PARA LESÃO NOS LIGAMENTOS DO JOELHO
Lesões nos ligamentos do joelho são difíceis de prevenir. Mas você pode tomar algumas precauções que podem torná-las menos prováveis.
Hoje, o recomendado envolve a manutenção da força, equilíbrio e da flexibilidade muscular, a periodização do treinamento, mesclando o ganho aeróbico, de potencia e de rapidez muscular.