Cartilagem do Joelho

O QUE É A LESÃO DA CARTILAGEM DO JOELHO

Como já dito em outros artigos, o joelho é uma articulação extremamente suscetível a lesões de suas estruturas internas como ligamentos, meniscos e a cartilagem, motivo deste artigo. Infelizmente, a grande maioria das lesões da cartilagem do joelho não cicatrizam e, por este motivo, tornaram-se um grande desafio da medicina moderna.

CARTILAGEM DO JOELHO

A cartilagem do joelho é o tecido que recobre como um colchão a superfície dos ossos, e funciona basicamente como um grande amortecedor, absorvendo o impacto e distribuindo-o de maneira uniforme, evitando-se assim o excesso de pressão concentrado em um único ponto da articulação.

Por não possuir irrigação, a cartilagem do joelho é considerada um tecido avascular, com poucas células e abundante matriz extracelular (tudo o que existe e está fora da célula).

A cartilagem do joelho possui 4 camadas e tem muita água em sua composição (hiperhidratada, variando de 66 a 80%). Os espessos feixes de fibras colágenas, principalmente o tipo II  são dispostos de maneira paralela à superfície articular formando uma “pele”, servindo não somente como uma camada limitadora mas também para a distribuição de forças de compressão.

As fibras da camada basal (mais profunda) da cartilagem ficam perpendiculares à superfície e servem como âncora fixando a cartilagem ao osso. Nas zonas intermediárias as fibras se dispõem mais ao acaso. As fibras oblíquas resistem a forças de tensões.

DESTRUIÇÃO E RECONSTRUÇÃO DA CARTILAGEM EM NOSSO DIA A DIA

Toda vez que você realiza um treino, existe destruição parcial da matriz da cartilagem (assim como ossos, músculos e tendões). Na fase de descanso, existe reconstrução da mesma. Para que isso ocorra, a célula da cartilagem chamada de condrócito libera enzimas de comunicação entre os glóbulos brancos (interleucinas) para as necessidades internas de remodelação sejam atendidas. Quando a destruição é igual a reconstrução, dizemos que existe homeostase. Quando a destruição é maior, teremos uma condropatia.

Sabe-se hoje que a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral a (FNT-a) são os principais fatores que estimulam a degradação da matriz da cartilagem do joelho. Estudos recentes mostram que estas enzimas estão aumentadas em pessoas sedentárias e obesas. Em contrapartida, as interleucinas 4 e 10 são protetoras e estimulam as formações cartilaginosas. Chamamos isso de condro-anabólicas.

EXISTEM 3 FORMAS BÁSICAS DO DESENVOLVIMENTO DE LESÕES NA CARTILAGEM DO JOELHO

Micro traumas de repetição

O mau uso da articulação e o treino exagerado sem o devido recovery associado a fatores hereditários vão gradativamente causando fissuras e destruição da cartilagem, gerando reação inflamatória crônica, podendo levar à condropatias difusas do joelho, dentre elas a artrose.

Traumas agudos

Traumas agudos, como entorses e contusões do joelho, extremamente comuns em esportes de contato. Neste caso, pode haver um arrancamento de um pedaço de cartilagem, gerando as crateras. Estas lesões podem ou não estarem ligadas a lesões de outras estruturas como o ligamento cruzado anterior ou meniscos.

Um mecanismo muito comum que exige tratamento cirúrgico de urgência é quando a patela luxa (sai fora do seu trilho), arrancando um fragmento de osso e cartilagem (osteocondral) da porção lateral (externa) do côndilo femoral lateral.

Quando estas lesões focais na cartilagem do joelho ocorrem, temos a lesão da cartilagem propriamente dita, que também são chamadas de lesão condral ou lesão osteocondral da cartilagem do joelho.

Crianças e adolescentes

Em crianças e adolescentes, através de mecanismos ainda não bem esclarecidos pela ciência, gerando as chamadas osteocondrites dissecantes.

SINTOMAS DA LESÃO NA CARTILAGEM

Tipicamente, os sintomas da lesão da cartilagem do joelho incluem:

• Dor na articulação – tanto no repouso, quanto durante o movimento;
• Inchaço – a lesão da cartilagem gera reação inflamatória exuberante e a membrana que recobre o joelho, também chamada de sinovial responde com o aumento do volume de liquido no joelho, que chamamos de derrame articular. Popularmente chamado de “água no joelho”;
• Rigidez;
• Estalidos;
• Bloqueio articular – incapacidade de dobrar e esticar o joelho;
• Atrofia do músculo da coxa – chamamos isso de inibição do músculo quadríceps. Ocorre como um mecanismo de defesa frente a doença articular;
• Incapacidade de realização de tarefas diárias – como caminhar, agachar, subir e descer escadas;
• Sensação de agravo diário – fadiga muscular e inchaço ao final do dia.

O QUE É A CONDROMALÁCIA PATELAR

Por definição, a condromalácia significa amolecimento da cartilagem do osso denominado patela. Este osso fica bem na frente do joelho e é conhecido popularmente como a “bolacha do joelho”. O nome condromalácia vem da aglutinação de chondros (cartilagem) e malacea (amolecimento) do latim.

A cartilagem articular é o tecido que recobre todas as articulações do corpo e, como é rico em água e proteínas flexíveis como molas, conferindo-lhe a capacidade de absorver, transmitir e dispersar energia cinética. À medida que a articulação se move, a cartilagem ajuda a amortecer os ossos e permite que deslizem suavemente um contra o outro.

Durante o movimento de flexão e extensão, a patela desliza sobre uma espécie de trilho ou calha óssea do fêmur que chamamos de tróclea. Consequentemente, a cartilagem da patela é muito solicitada em movimentos como subir e descer escadas e agachar.

Hoje, a condromalácia patelar é considerada a principal causa de dor crônica anterior do joelho, por vezes referido como síndrome patelo-femoral, acometendo de 70 a 80% da população mundial, segundo última estimativa e, por este motivo continua sendo objeto de estudos pelo mundo todo.

Quando a condromalácia se inicia, a cartilagem da patela amolece e vai perdendo sua capacidade de absorver as forças as quais é submetida, levando a sobrecarga do osso logo abaixo, também chamado de subcondral, causando dor.

CAUSAS DA CONDROMALÁCIA PATELAR

Envelhecimento

O amolecimento da cartilagem faz parte de nosso envelhecimento e imagens do desgaste da cartilagem da patela são muito frequentes em ressonâncias magnéticas de pessoas acima dos 30 anos. Em outras palavras: em algum momento da vida, todo mundo terá condromalacia em algum exame de imagem, mas nem todos terão sintomas. Por isso, o exame físico e o bom senso do medico especialista é fundamental no diagnóstico e tratamento.

Alterações anatômicas

Muito comum em pessoas que tem a chamada patela alta, ou seja, quando a patela encontra-se em uma altura acima do normal em seu trilho (tróclea). Nessas pessoas, o início da flexão faz com que a patela entre na tróclea sob pressão elevada, levando a sobrecarga na cartilagem.

A chamada tróclea rasa que, nada mais é que uma calha onde a patela desliza sem o seu sulco bem definido também leva ao aumento da pressão na cartilagem e, finalmente, a báscula da patela, tão presente nos laudos de tomografias e radiografias que, nada mais é que uma lateralização excessiva da patela, gerando sobrecarga na cartilagem lateral (de fora) da patela.

Esporte praticado

A condromalácia é uma lesão intimamente ligada ao que chamamos de desaceleração, ou movimento de frear. Isso ocorre quando, por exemplo, descemos escadas. Para desacelerarmos, contamos com um tipo de contração muscular chamada excêntrica, realizada pelo músculo anterior da coxa, ou quadríceps. Quando este músculo está fraco ou o padrão da contração é insuficiente, a cartilagem da patela começa a receber todo o impacto do movimento, amolecendo e fragmentando-se.

Lembrando que a contração excêntrica é fundamental no gesto esportivo da corrida, das danças e dos agachamentos que realizamos nos treinos de força na academia. Isso explica sua altíssima incidência em praticantes destas modalidades esportivas.

A corrida de rua é o esporte com maior incidência da condromalacia

Distúrbios biomecânicos

Hoje em dia, existe consenso entre nós médicos especialistas que a condromalácia está intimamente ligada aos chamados distúrbios biomecânicos, ou seja, a um funcionamento inadequado dos membros inferiores em nosso dia a dia e nos esportes. Isso ocorre por haver uma sincronização inadequada da contração dos músculos dos membros inferiores durante a execução dos movimentos.

O distúrbio biomecânico mais comum é o que chamamos de valgo dinâmico, muito frequente entre mulheres, onde, na desaceleração, o músculo do quadril que estabiliza a bacia, chamado de glúteo médio tem contração mais lenta que o anterior da coxa (quadríceps). Como consequência, o joelho roda para dentro e a patela lateraliza, gerando sobrecarga na cartilagem.

Portadores de hiperfrouxidão ligamentar

São indivíduos que tem maior flexibilidade articular, com aumento na mobilidade da patela. Nestes casos, se a força, qualidade e rapidez da contração musculares não forem suficientemente boas, a patela dança e faz pressão excessiva tanto na cartilagem de dentro (medial), quanto de fora (lateral), levando também a condromalacia.

Sexo

A condromalacia tem uma grande prevalência entre mulheres. Além dos distúrbios biomecânicos citados acima, sabe-se que o tempo de reação muscular das mulheres é mais lento, se comparado ao dos homens. A falta de proteção durante todo o movimento leva a sobrecarga da cartilagem e, consequentemente, ao desenvolvimento da condromalácia.

Fatores hormonais também são muito importantes. A queda dos níveis de estrogênio na segunda metade do ciclo menstrual reduz mais ainda esta resposta muscular, agravando o problema.

Excesso de peso

Em pessoas acima do peso, além do fator mecânico do aumento das forças de cisalhamento na cartilagem da patela, existem também um aumento de enzimas que destroem a cartilagem (interleucinas).

Pé plano

Ter pés planos ou chatos pode levar a maior pressão nas articulações do joelho.

Lesões anteriores

Lesões prévias como uma luxação (quando a patela sai do seu trilho), pode aumentar o risco de desenvolver a condromalácia e demais lesões na cartilagem da patela.

Alto nível de atividade física

Sabe-se que a atividade física moderada protege a cartilagem do joelho como um todo, mas atletas e esportistas com um alto nível de atividade ou prática de exercícios frequentes acima dos limites fisiológicos que exercem pressão sobre as articulações do joelho, isso pode aumentar o risco do surgimento da condromalácia e outra condropatia patelar.

QUAIS OS SINTOMAS DA CONDROMALÁCIA PATELAR

A condromalácia patelar, assim como qualquer condropatia, é uma doença de evolução lenta e progressiva. Geralmente começa com um vago desconforto na parte interna do joelho, agravado pela atividade (correr, pular, subir ou descer degraus) ou por estar sentado prolongadamente com os joelhos em posição moderadamente dobrada (a chamada “dor do cinema”).

Alguns pacientes também podem ter uma sensação vaga de “aperto” ou “incomodo articular” na frente do joelho, levando a dificuldade de uso de salto alto nas mulheres, dirigir e de ficar muito tempo em pé.

Havendo progressão da doença, o joelho pode começar a inchar, levando à perda de força muscular do quadríceps (anterior da coxa). Quando isso ocorre, são comuns queixas de que o joelho está falseando, ou saindo do lugar, muitos estalos e o que chamamos de crepitação, popularmente conhecido como rangir.

Em estágios mais avançados da condromalácia, a atrofia torna-se intensa com muita fadiga muscular e movimentos do dia-a-dia como caminhar e subir escadas, tornam-se impossíveis.

O QUE É A CONDROPATIA

Apesar de comumente ser confundida com a condromalácia patelar, o termo condropatia se refere à doença que acomete a cartilagem do osso anterior do joelho, o termo condropatia se refere a uma doença da cartilagem como um todo, que pode acometer desde uma pequena articulação como a dos dedos da mão até grandes articulações como o quadril. Em outras palavras: qualquer articulação do corpo pode adoecer e desenvolver condropatia.

O QUE É A CARTILAGEM ARTICULAR

Trata-se de um material borrachoso que recobre os ossos e permite que um deslize sobre o outro com pouco atrito. Funciona, portanto como uma espécie de amortecedor.

Composta por 4 camadas (2 zonas superficiais e 2 profundas), trata-se de um tecido avascular (que não recebe sangue) constituído basicamente de células que chamamos de condrócitos (5% do tecido cartilaginoso) e uma matriz composta predominantemente por colágeno do tipo II. A função desta matriz é reter água, conferindo à cartilagem a habilidade de sofrer deformação reversível quando comprimida, funcionando como uma mola biológica.

QUAIS AS CAUSAS DA CONDROPATIA?

Hoje, a condropatia é considerada a principal causa de dor crônica, acometendo de 70 a 80% da população mundial, segundo última estimativa e, por este motivo continua sendo objeto de estudos pelo mundo todo. Quando a condropatia se inicia, a cartilagem amolece e vai perdendo sua capacidade de absorver as forças as quais é submetida, levando a sobrecarga do osso logo abaixo, também chamado de subcondral, causando dor. As principais causas da condropatia são:

História familiar

Se existe um traço genético dentro da família, a chance de várias pessoas desenvolverem a doença é relativamente grande.

Sexo

A condropatia tem prevalência entre mulheres.

Idade

Apear de fazer parte do nosso envelhecimento, algumas pessoas têm o envelhecimento articular muito acelerado.

Obesidade

O excesso de peso tende a sobrecarregar as articulações, em especial do joelho, coluna lombar e quadris

Instabilidade articular

Uma pessoa que sofreu uma ruptura de um dos ligamentos do joelho pode desenvolver instabilidade crônica (falseio), que leva a um contato anormal da cartilagem do joelho, iniciando uma condropatia.

Traumas

Farturas graves que deixam sequelas são as mais comuns.

Reumatismo

A inflamação crônica de doenças como a gota e a artrite reumatoide pode levar à condropatia.

Alterações anatômicas

Pessoas que tem a chamada patela alta, ou seja, quando a patela encontra-se em uma altura acima do normal em seu trilho (tróclea) ou o que chamamos de tróclea rasa (calha rasa) onde a patela também leva ao aumento da pressão na cartilagem e, finalmente, a báscula da patela (lateralização excessiva da patela), gerando lesões extremamente frequentes como a condropatia patelar.

Esporte praticado

Esportes de impacto como a corrida, dança e o treino funcional estão intimamente ligados ao desenvolvimento de condropatia, principalmente da patelar e ocorre quando são praticados acima do limite fisiológico da pessoa, ou seja, em excesso, sem a preparação física prévia e sem orientação de um treinador.

A corrida de rua é o esporte com maior incidência da condropatia patelar

O QUE ACONTECE QUANDO SE DESENVOLVE CONDROPATIA?

Ao se iniciar o processo de degeneração (morte) do tecido cartilaginoso, algumas alterações vão acontecendo com as estruturas descritas no tópico acima. Por ser considerada hoje uma doença inflamatória, na condropatia estas estruturas vão degenerando aos poucos:

A sinóvia pode inchar e produzir fluido extra, o que faz com que a articulação inche. Isso é chamado de inchaço do joelho ou popularmente como água no joelho.

A cápsula e os ligamentos engrossam lentamente e se contraem como se estivessem tentando estabilizar a articulação. Essas mudanças e em torno da articulação são em parte o resultado do processo inflamatório e em parte a tentativa do seu corpo para reparar o dano. Em muitos casos, os reparos são bem sucedidos e as mudanças dentro da articulação não causam muita dor ou, se houver dor, é leve e pode ir e vir. No entanto, em outros casos, o reparo também não funciona e a articulação fica danificada. Isso leva à instabilidade e à colocação de mais peso em outras partes da articulação, o que pode fazer com que os sintomas se tornem gradualmente piores e mais persistentes com o passar do tempo.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA CONDROPATIA

A condropatia, na maioria das vezes, é uma doença de evolução lenta e progressiva. Quando tem sua origem ligada a reumatismo como a artrite reumatoide e quando ligada há sequelas de traumas, pode progredir de forma muito rápida e incapacitante.

Em grande parte das vezes, a condropatia começa com um desconforto articular, agravado pela atividade (correr, pular, subir ou descer degraus) ou por estar sentado prolongadamente.

O tipo de sintomas vais depender da localização: condropatia patelar, com dificuldade diária de subir e descer escadas; condropatia do quadril (coxo-femoral),com dor na virilha,

Condropatia do tornozelo (tíbio-tarsica), com dor e rigidez no tornozelo; Condropatia do ombro (glenoumeral), incapacidade de movimentos como pentear o cabelo.

Havendo progressão, a condropatia leva ao inchaço, principalmente no joelho com perda de força muscular do quadríceps (anterior da coxa). Quando isso ocorre, são comuns queixas de que o joelho está falseando, ou saindo do lugar, muitos estalos e a o que chamamos de creptação, popularmente conhecido como rangir.

Em estágios mais avançados a condropatia, aqui chamada de artrose leva à incapacitação para tarefas diárias como caminhar e subir escadas, tornando o tratamento definitivo urgente, como a inserção da prótese do joelho, por exemplo.