Tendinites

O QUE É A TENDINITE PATELAR

A Tendinite Patelar é uma das lesões por esforço repetitivo mais comuns no joelho. Estudos epidemiológicos recentes mostram que acomete de 20 a 30% dos atletas e esportistas de diversas modalidades, principalmente os praticantes dos populares esportes de impacto como a corrida de rua, trekking, corrida de montanha, jogadores de basquete e esportes que exigem frenagem constante como o tênis e o squash. Didaticamente, tendinite patelar é uma inflamação no tendão que liga a patela (rótula) à tíbia.

ANATOMIA DO TENDÃO PATELAR

O tendão patelar é uma estrutura fibrosa, muito forte que conecta a parte final da patela, que chamamos de polo inferior da patela a uma proeminência óssea localizada no início da tíbia, chamada de tuberosidade tibial anterior. O tendão patelar é envolvido por uma membrana bem fininha chamada de peri-tendão, cuja função é a de fornecer suprimento sanguíneo. Como veremos a seguir, qualquer alteração de sua vascularização, poderá levar a uma tendinite patelar.

Qual a função do tendão patelar?

O tendão patelar trabalha com o músculo da frente da coxa, denominado quadríceps para estender (esticar) o joelho para que você possa chutar, correr e pular. A isso chamamos de mecanismo de extensão do joelho. Além desta função, o tendão patelar e o músculo quadríceps exercem uma outra função, considerada por muitos ainda mais importante que é a de desaceleração. Quando você desce uma escada ou quando freia em uma quadra de tênis, está desacelerando. Para que isso ocorra, o músculo anterior da coxa exerce um tipo de contração chamada de excêntrica. A função principal do tendão patelar é de, em conjunto ao quadríceps e tendão quadricipital, modular nossos movimentos de aceleração e frenagem.

O QUE CAUSA A TENDINITE PATELAR

Existem diversas hipóteses de porque a tendinite patelar ocorra. A mais aceita é de que, em algum momento, o músculo anterior da coxa perde sua capacidade de absorver o impacto por redução da qualidade de contração excêntrica, gerando sobrecarga ao tendão patelar. Acredita-se, ao ter que exercer parte da função do músculo quadríceps, o tendão acaba sofrendo alongamento e encurtamento acima de seu limite fisiológico e, como consequência, ocorre inflamação intensa em um primeiro momento, seguida de degeneração (destruição e morte do tecido tendíneo). Ao degenerar, o tendão fica mais espesso, comprime a membrana que o envolve (peri-tendão), reduzindo o seu fluxo sanguíneo, agravando ainda mais o problema.

QUEM PODE TER A TENDINITE PATELAR

A tendinite patelar acomete pessoas que saltam e aterrissam pesadamente, como jogadores de basquete, tipicamente homens na faixa dos 20 e 30 anos, podendo ter início em pessoas mais velhas. Pessoas que são mais altas e acima do peso, tem um risco maior por possuírem maior braço de alavanca e energia cinética sobre o tendão patelar, respectivamente. A tendinite patelar é certamente uma das doenças do joelho mais comuns que afetam os atletas esqueleticamente maduros, ocorrendo em até 20% dos atletas de salto.

Quanto ao lado acometido, homens e mulheres são igualmente afetados quando ocorre bilateralmente. Quando a tendinopatia é unilateral, a relação masculino-feminino é de 2:1.

FATORES DE RISCO DA TENDINITE PATELAR

Uma combinação de fatores pode contribuir para o desenvolvimento da tendinite patelar, incluindo:

Atividade física

Correr e saltar são mais comumente associados à tendinite patelar. Por este motivo, a lesão é chamada de “jumpers knee” (joelho do saltador) na língua inglesa. Aumentos súbitos de volume e intensidade do treino, sem respeitar o intervalo de descanso para a reconstrução tecidual estão entre os principais fatores para seu início.

Encurtamento ou falta de alongamento muscular

Apesar de controverso, acredita-se que músculos da frente e de traz da coxa encurtados (quadríceps) e isquiotibiais podem aumentar a tensão no tendão patelar.

Desequilíbrio muscular

De maneira didática, se alguns músculos da frente da coxa são muito mais fortes do que os de traz, os músculos mais fortes podem puxar com mais força o tendão patelar durante o movimento. Essa tração irregular pode causar tendinite. Por este motivo, o teste isocinético é fundamental no diagnóstico e tratamento da doença.

Doenças crônicas

Algumas doenças reduzem o fluxo sanguíneo para o joelho, enfraquecendo o tendão patelar. Exemplos incluem insuficiência renal, doenças autoimunes tais como lúpus ou artrite reumatoide e doenças metabólicas como diabetes.

Fatores anatômicos

Acredita-se que fatores como a patela alta (patela em uma posição mais alta que o normal) e a chamada “patela bicuda”, ou seja, uma patela cuja ponta final onde nasce o tendão patelar mais bicuda ou proeminente gerariam uma força de cisalhamento anormal sobre o tendão, levando a sua inflamação.

SINTOMAS DA TENDINITE PATELAR

A dor é o primeiro sintoma de tendinite patelar, tipicamente após o esporte e de caráter noturno. Muito comum relatos de que a pessoa consegue correr ou jogar o tênis sem nenhuma interrupção ou queda de rendimento, mas com dor à noite, atrapalhando o sono e no dia seguinte, dificultando atividades como subir, descer escadas, dirigir e manter o joelho dobrado por muito tempo. Com o tempo, a dor piora e começa a interferir na prática do esporte.

Local típico da dor na tendinite patelar

Quando a inflamação acomete todo o tendão, geralmente, a dor ocorre em seu trajeto, entre a rótula e a tíbia. A isso, chamamos de tendinite patelar difusa. Quando acomete mais a ponta final da patela, a dor fica localizada nesta região e pode se irradiar para traz. É a chamada tendinite do polo inferior da patela.

Comumente, a tendinite patelar vem acompanhada de outros sinais e sintomas de sobrecarga do joelho, incluindo:

Hoffite: aumento do volume da almofadinha logo abaixo do joelho;
Sinovite: aumento do volume líquido do joelho. Chamamos de derrame articular ou “água no joelho”;
Condromalacia: com crepitação (rangido) ao dobrar e esticar o joelho.

CONHEÇA O DIAGNÓSTICO DA TENDINITE PATELAR

O diagnóstico da tendinite patelar se inicia por uma história clínica detalhada. Tipicamente, a dor ou desconforto no joelho se iniciam de maneira súbita no dia seguinte a um treino, uma trilha ou uma partida de tênis mais puxados e se mantem por alguns dias.

Inicialmente, não atrapalha o treino. Mas, ao tentar ignorar os sintomas e manter-se no mesmo volume prévio, a dor passa a incomodar também durante o esporte e as atividades do dia a dia, tornam-se insuportáveis.

Ao examinar o paciente, é imprescindível aplicar alguns testes biomecânicos e verificar como a musculatura anterior (quadríceps) da coxa se contrai ao desacelerar. A isso, chamamos de análise do padrão de contração excêntrica, ou simplesmente da excentricidade. Depois delimitamos a área de dor. Quando a tendinite patelar é difusa, a dor se encontra em todo o trajeto do tendão. Quando se trata de tendinite do polo inferior da patela, a dor está bem localizada e restrita a esta área.

A seguir, solicitamos alguns exames. Como a tendinite patelar está quase sempre ligada ao desequilíbrio muscular, o teste isocinético deve sempre ser realizado.

Teste isocinético, essencial no diagnóstico de desequilíbrios musculares.

Exames de imagem incluem o ultrassom e a ressonância magnética. O primeiro, como depende muito da qualidade do examinador, não é a primeira opção. Já o segundo nos traz informações como o grau de comprometimento do tendão, se existe ou não ruptura, o tipo do ossinho final da patela (polo inferior) e outras lesões associadas: derrame articular, condropatia e outros tipos de tendinite como a quadricipital e da pata de ganso, por exemplo.

Classificação da Tendinite Patelar

Dependendo da duração dos sintomas, o joelho do saltador pode ser classificado em 1 de 4 fases, segundo Blazina:

Fase 1 – dor apenas após a atividade, mas o rendimento no esporte não é prejudicado;
Fase 2 – dor durante e após a atividade, embora o paciente ainda seja capaz de executar satisfatoriamente em seu esporte. Classicamente, na fase 2, a tendinite patelar interfere no sono do paciente;
Fase 3 – Dor durante e após a atividade, impossibilitando a pessoa a realizar o esporte;
Fase 4 – Ruptura completa do tendão exigindo reparação cirúrgica.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA TENDINITE PATELAR

O tratamento da tendinite patelar deve ser sempre prescrito baseado na idade, nível de atividade física e tipo de acometimento do tendão patelar (difusa ou focal).

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios como o ibuprofeno (Advil, Motrin IB, outros) ou naproxeno sódico (Aleve, outros) podem proporcionar alívio a curto prazo da dor associada à tendinite patelar.

Fisioterapia

Como a doença está ligada a uma má contração excêntrica (de frenagem) do músculo quadríceps (anterior de coxa), a fisioterapia clássica para a tendinite patelar se chama fisioterapia de exercícios excêntrico, ou simplesmente fisioterapia excêntrica. Envolve recursos regenerativos visando a cicatrização do tendão, alongamentos e fortalecimento, visando a melhoria da frenagem muscular.

Terapia por ondas de choque (TOC)

Terapia por ondas de choque na tendinite patelar. Nesta técnica, uma máquina emite pulsos semelhantes aos usados nas quebras de cálculos renais sobre o tendão doente. A partir daí, ocorreriam estímulos à cicatrização da lesão.

O que é contraindicado?

Infiltrações no tendão patelar, assim como em qualquer tendão, muito populares entres ortopedistas no passado, são hoje contraindicadas pois, apesar de causar alívio de sintomas, o corticoide acelera a degeneração do tendão, podendo causar sua ruptura precoce.

Fortalecimento

Exercícios excêntricos no leg-press auxiliam no tratamento da tendinite patelar.

Havendo melhoria dos sintomas, o paciente entra em um programa de transição, onde os exercícios iniciados sob a supervisão de um fisioterapeuta são agora executados por um educador físico, envolvendo leg-press, cadeira extensora e agachamentos e, finalmente, retorno ao esporte.

Retorno ao esporte

Ao retornar ao esporte, alguns pacientes podem se sentir melhores ao utilizar uma órtese que chamamos de cinta pré-patelar, ou tira subpatelar. A função dela seria de reduzir a tensão sobre o tendão.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA TENDINITE PATELAR

Apesar de haver controvérsia entre cirurgiões de joelho sobre a indicação de cirurgia para a tendinite patelar, a técnica descrita como “cirurgia de Blazina” tem indicação para os casos de tendinite do polo inferior da patela (jumper’s knee ou joelho do saltador), onde existe ruptura e degeneração do tendão, associada ao “bico proeminente” do polo inferior da patela. As indicações para este procedimento incluem:

Atletas ou pacientes muito ativos com sinais de pré-ruptura do tendão patelar;
Pacientes menos ativos que não melhoraram com o tratamento não cirúrgico.

Como é Feita a Cirurgia

A técnica visa alterar anatomicamente a relação do polo inferior da patela com o tendão patelar. A esta raspagem do tendão e retirada do bico chamamos de desbridamento cirúrgico do tendão patelar. Pode ser realizada tanto por artroscopia (vídeo) ou aberta. Particularmente, costumo indicar para casos onde a ruptura e degeneração do tendão são menos intensas. A grande vantagem é a rapidez em que é feita, pouco tempo de muletas e rápido retorno ao esporte.

A técnica aberta envolve corte e abordagem anterior ao tendão, remoção da área degenerada e do bico proeminente da patela. Quando se opta por esta técnica, uma especial atenção deve ser dada à membrana que envolve o tendão (chamada peri-tendão), pois o correto fechamento está ligado ao sucesso da cirurgia. Exige um período de imobilização do joelho e maior tempo para retorno ao esporte, mas tem como grande vantagem a modificação anatômica plena do polo inferior e, se executada corretamente por um cirurgião experiente, tem baixíssimos índices de recidiva.

Período Pós-Operatório

Na cirurgia realizada por artroscopia, em geral, utiliza-se o par de muletas de 3 a 7 dias e, após 6 a 8 semanas de reabilitação, é possível o retorno ao esporte.

Na cirurgia aberta, o joelho fica imobilizado por 15 dias e, após 60 a 90 dias, fazemos a transição ao esporte.

Complicações da Tendinite Patelar

A complicação mais comum é a dor persistente durante o esporte. A mais temida é a ruptura espontânea do tendão, que em geral ocorre após uma contração abrupta do músculo quadríceps, levando a incapacitação imediata à deambulação, com necessidade imediata de reparo cirúrgico.

PREVENÇÃO DA TENDINITE PATELAR

A prevenção da recidiva da tendinite patelar envolve:

Manutenção do programa de fortalecimento muscular excêntrico;
Ao menos uma vez ao ano, consulta médica para avaliar a saúde do tendão e equilíbrio muscular;
Treinamento sempre sob a supervisão de um treinador experiente;
Aquecimento adequado antes do esporte;
Jamais realizar sobrecarga súbita no treino.

TENDINITE DO CORREDOR – SÍNDROME DA BANDA ILIOTIBIAL

A síndrome da banda iliotibial ou síndrome do atrito do trato ilitibial (SABI), popularmente conhecida como tendinite do corredor, é uma lesão repetitiva comum em esportes cíclicos, especialmente a corrida de rua e, muitas vezes acaba afastando o atleta do esporte. A dor é classicamente localizada na lateral do joelho, ao contrário da dor femoropatelar, ou da condromalácia que causa dor na parte da frente do joelho e muitas vezes se confunde com a SABI.

Apesar de ser frequente nos esportes, síndrome do atrito do trato ilitibial (SABI) é surpreendentemente negligenciada pela ciência e tem sua origem ainda controversa.

Por que ela ocorre?

A banda ou trato iliotibial é uma faixa fibrosa densa de tecido que se origina da região da espinha ilíaca ântero-superior e se estende pela porção lateral da coxa até o joelho. Ela desce até uma proeminência óssea chamada tubérculo de Gerdy. Quando o joelho é estendido (esticado), o trato iliotibial é anterior a um ossinho na lateral de nosso joelho chamado de epicôndilo femoral lateral. Quando o joelho é fletido mais de 30º, a banda iliotibial passa a ser posterior ao côndilo femoral lateral. Sua principal função está estabilização da parte externa do joelho no momento em que estamos caminhando, correndo ou pedalando. Ela ajuda o joelho a não “desmontar” lateralmente durante o movimento. A isso, chamamos em ciência de momento em varo.

Em tese, a síndrome da banda iliotibial (SABI) é uma lesão que ocorre pelo uso excessivo dos tecidos conjuntivos que estão localizados na parte lateral ou externa da coxa e joelho. Causa dor e sensibilidade nessas áreas, especialmente logo acima da articulação do joelho, que pode se irradiar para a perna, sendo a causa mais comum de dor lateral no joelho em corredores e ciclistas.

Quando o joelho é flexionado, a banda iliotibial fica localizada atrás do epicôndilo femoral. Quando esticamos o joelho, ela avança, passando pelo epicôndilo (figura 1). Em situações normais, existe uma bursa que atua como uma almofada, permitindo que a banda deslize suavemente. Mas, nos casos onde a banda iliotibial encontra-se encurtada ou nos casos onde ela é anormalmente espessa, aliado a erros de treinamento com volumes e intensidades acima do fisiológico, ela pode começar a atritar contra o epicôndilo lateral, gerando inflamação nessa área, especialmente na bursa. Se os sintomas forem ignorados, a inflamação pode continuar, gerando acúmulo de líquido local e cicatrizes podem se desenvolver, causando aderências, diminuindo a amplitude de movimento do joelho, obviamente agravando o problema.

CAUSAS DA SÍNDROME DA BANDA ILIOTIBIAL

Mas, afinal por que algumas pessoas desenvolvem a síndrome da banda iliotibial e outras não?

Como dito anteriormente, a inflamação da banda iliotibial é uma síndrome de uso excessivo que ocorre com mais frequência em corredores de longa distância, ciclistas e outros atletas que agacham repetidamente. Na verdade, ela ocorre como resultado de uma combinação de fatores, que podemos dividir em:

Intrinsecos: Do próprio indivíduo, incluindo fraqueza e má flexibilidade muscular, principalmente de um músculo do quadril denominado glúteo médio e outros desequilíbrios mecânicos no corpo, especialmente envolvendo dor lombar previa, pelve, quadris e joelhos, principalmente a falta de sincronismo entre o quadril e o joelho denominado valgo dinâmico.

Alterações anatômicas podem incluir diferenças nos comprimentos das pernas (dismetria), uma inclinação anormal na pélvis ou pernas arqueadas (geno varo) (figura 2). Essas situações podem fazer com que a banda iliotibial se torne excessivamente tensa, levando a um aumento de atrito e irritação quando a banda cruza o epicôndilo femoral para frente e para trás durante a atividade. Apesar de controverso, pessoas com a chamada pisada supinada diagnosticada através do exame de baro-podometria (teste de pisada) teriam mais predisposição à doença, principalmente entre corredores.

Extrínsecos: Que envolve o ambiente, incluindo erros de treinamento com intensidades e volumes inadequados. Situação muito comum em corredores de rua que treinam visando determinada prova.

Outro fator é o terreno. Estradas inclinadas ou com o centro da estrada mais alto do que as bordas externas, para permitir o escoamento da água, jogam nosso peso mais para lateral. Se um corredor sempre correr no mesmo lado da estrada, ele produzirá o mesmo efeito no corpo do que uma discrepância no comprimento das pernas. Uma perna estará sempre em declive em comparação com a outra, e a pelve tem que se inclinar para acomodar a atividade.

Correr muitas colinas também pode causar inflamação da banda iliotibial, principalmente em descidas por ser especialmente estressante para esta estrutura.

Quando falamos do ciclismo, quando se pedala em postura inadequada em sua bicicleta em “toe in” (jogando e rodando os joelhos para dentro) (figura 3), gera o mesmo efeito das pernas arqueadas em varo, aumentando o ângulo da banda iliotibial ao cruzar o joelho e aumentando o risco de inflamação.

Outras atividades com aumento da flexão do joelho podem causar sintomas e incluem remo e levantamento de peso, especialmente com o agachamento excessivo, comum em modalidades como o crossfit.

SINTOMAS DA SÍNDROME DA BANDA ILIOTIBIAL

Dor na lateral do joelho é o sintoma mais comum da síndrome da banda iliotibial e ocorre devido à inflamação da área onde a banda cruza para frente e para trás no epicôndilo femoral. Inicialmente, pode haver uma sensação de fisgada súbita na lateral do joelho.

Posteriormente, a dor aparece em determinada quilometragem durante o treino, impedindo o aumento desejado do rendimento e, finalmente se torna incapacitante, surgindo ao caminhar ou ao subir ou descer degraus. Alguns pacientes podem sentir um estalido ou estalo no joelho, e pode haver algum inchaço ou onde a banda atravessa o epicôndilo femoral ou abaixo do joelho, onde se liga à tíbia. Ocasionalmente, a dor pode irradiar-se ao longo da banda iliotibial até o lado externo da coxa até o quadril.

O paciente com síndrome da banda iliotibial tipicamente relata dor na região lateral do joelho; no entanto, em alguns casos, o sintoma de apresentação é a dor no quadril sobre o trocanter maior. A dor geralmente piora com a atividade física, como correr ou andar de bicicleta. O paciente também pode relatar um ruído audível, geralmente descrito como um rangido ou estalo no joelho ao caminhar ou a corrida.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO DA TENDINITE DO CORREDOR – SÍNDROME DA BANDA ILIOTIBIAL

Como a origem da síndrome do trato iliotibial vem do uso excessivo desta estrutura com consequente inflamação, o tratamento inicial inclui repouso, gelo, e anti-inflamatórios, como ibuprofeno, nimesulida e naproxeno. Atenção! Qualquer medicamento vendido sem receita pode ter efeitos colaterais em potencial, bem como interações com medicamentos prescritos. Se houver dúvidas ou preocupações, é aconselhável perguntar ao seu médico sobre seu uso seguro.

A reabilitação envolve técnicas como:

Soltura miofascial da banda iliotibial;
Fortalecimento da musculatura do quadril, especial o músculo glúteo médio;
Aplicação de recursos regenerativos sobre a região inflamada como o laser e ultrassom;
Correção de distúrbios biomecânicos como o valgo dinâmico, comum entre mulheres;
Terapia por ondas de choque.

À medida que os sintomas do paciente melhoram, a fisioterapia deve progredir no restabelecimento da força muscular, até que cheguemos ao programa de transição ao esporte.

Em casos mais cronificados, pode-se fazer uso dos corticosteróides (dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona) injetados no local da inflamação pela técnica de micro-perfurações.

MANUTENÇÃO DO STATUS CARDIORRESPIRATÓRIO

Durante o tratamento, atividades que possam irritar a banda iliotibial como a corrida e ciclismo devem ser diminuídos ou evitados para evitar mais estresse repetitivo. O ideal é sempre alternar o treino aeróbico por atividades como a natação, deep running e remo.

PROGRAMA DE TRANSIÇÃO AO ESPORTE NA TENDINITE DO CORREDOR

O retorno ao esporte inclui exercícios para melhorar a força e a resistência do quadril e do joelho, bem como das costas e dos músculos abdominais. O fortalecimento dos abdutores do quadril e dos flexores e extensores do joelho é um componente importante da reabilitação. Uma vez que o paciente é capaz de completar todos os exercícios de fortalecimento sem desconforto, são realizados os chamados testes funcionais, teste isocinético e a planilha de retorno ao esporte são criados.