Artrose do Joelho

Segundo a organização mundial da saúde (OMS), a artrose é a doença mais prevalente na população mundial, acometendo 70 a 80% das pessoas acima de 60 anos.

Apesar da doença ser conhecida no Brasil como artrose ou osteoartrose, possui várias sinonímias e é mundialmente chamada de osteoartrite. É de longe a forma mais comum de doença articular, e o joelho é uma das articulações mais comumente afetadas.

Quando uma articulação desenvolve a artrose, parte da cartilagem que cobre as extremidades dos ossos gradualmente torna-se mais fina. Isso pode acontecer na superfície principal da articulação do joelho e na cartilagem abaixo da rótula do joelho. O osso sob a cartilagem reage ficando mais espesso e se tornando mais amplo. Todos os tecidos dentro da articulação tornam-se mais ativos do que o normal – como se seu corpo estivesse tentando reparar o dano. O osso na borda da articulação cresce para fora, formando esporões ósseos chamados osteófitos. Isso pode afetar o osso da coxa, o osso da perna ou a rótula.

O QUE CAUSA ARTROSE

São diversos os fatores que levam ao desenvolvimento da artrose:

Sexo

A artrose no joelho é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens, principalmente em mulheres com mais de 50 anos, embora não haja fortes evidências que está diretamente ligado à menopausa. É frequentemente associada à deformidade leve das articulações nas extremidades dos dedos (artrose nodal), que também é mais comum em mulheres.

Obesidade

O excesso de peso é um fator importante para causar osteoartrite, especialmente no joelho. Também aumenta as chances de osteoartrite se tornar progressivamente pior.

Lesões prévias nas articulações

A atividade física regular e o exercício físico não causam a artrose. Pelo contrário. Existem diversos estudos mostrando que, na verdade previnem o seu surgimento.  Mas, o chamado mau uso articular, envolvendo atividades muito duras e repetitivas ou trabalhos fisicamente exigentes podem aumentar o risco. Um exemplo clássico é a figura de um jogador profissional de futebol que chega aos 40 anos de idade e, devido aos entorses, micro-traumas de repetição (impactos excessivos), além das infiltrações e cirurgias, acaba desenvolvendo a doença de maneira precoce.

Cirurgias prévias

Diversos estudos mostram que quanto maior o número de cirurgias no mesmo joelho, maior a chance do desenvolvimento da artrose, principalmente nas pessoas que foram submetidas a cirurgia para remover meniscos lesionados (meniscectomia) ou naquelas submetidas a reconstrução do ligamento cruzado por mais de uma vez.

Fatores genéticos

Fatores genéticos têm sido estudados e parecem desempenhar um papel importante na artrose no joelho. Em tese, se você tem um pai, irmão ou irmã com artrose no joelho, então você terá uma chance maior de desenvolvê-lo sozinho. Ainda não se sabe muito sobre os genes que causam o aumento do risco.

Outras doenças articulares

A artrose pode também ser resultado de danos causados por diferentes tipos de doença articulares mais raras, como a gota, por exemplo, ocorrida em anos anteriores.

COMO FUNCIONA O JOELHO

Antes de falar da artrose, vamos ver como o joelho funciona?

O joelho é uma articulação é onde se encontram a porção final do fémur (chamamos de côndilos) com a porção inicial da tíbia (chamamos de planalto tibial). O final de cada osso é coberto com cartilagem que tem uma superfície lisa e escorregadia que permite que as extremidades dos ossos se movam uma contra a outra quase sem atrito e distribuindo o peso. Para que a cartilagem não fique sobrecarregada, existem dois anéis adicionais de fibro-cartilagem entre os ossos chamada de meniscos, cuja principal função é a de aumentar a congruência articular. Sem eles, a pressão na cartilagem torna-se excessiva e ela, facilmente degenera (morre).

A articulação permite que os ossos se movam livremente, mas dentro dos limites. Dizemos em ortopedia que o joelho é a articulação mais complexa do corpo por possuir 7 eixos de movimento. Além disso, é a maior articulação do corpo.

Precisa ser forte o suficiente para aguentar nosso peso e deve travar na posição para que possamos ficar em pé. Mas também tem que agir como uma dobradiça para que possamos andar e devemos suportar tensões extremas, voltas e reviravoltas, como quando corremos ou praticamos esportes.

Além da cartilagem e dos meniscos, o joelho é mantido no lugar por quatro grandes ligamentos. Estes impedem que os ossos se movam nas direções erradas ou se desloquem.

Os músculos da coxa também ajudam a manter a articulação do joelho no lugar. Eles estão ligados aos ossos por fortes tecidos conectores chamados tendões. Estes tendões correm em ambos os lados da articulação, que também ajudam para manter no lugar. Quando seus músculos contraem, eles encurtam, e isso puxa o tendão preso ao osso e faz a articulação se mover.

Na frente do joelho, a patela é fixada firmemente no meio do grande tendão que une os músculos da coxa (quadríceps) ao osso logo abaixo da articulação do joelho na frente dos ossos da canela. A parte inferior de sua rótula também é coberta com cartilagem que, quando degenerada, temos a popular condromalacia. A articulação é circundada por uma membrana (a sinóvia) que produz uma pequena quantidade de líquido sinovial, o que ajuda a nutrir a cartilagem e a lubrificar a articulação.

O QUE ACONTECE COM O JOELHO QUANDO DESENVOLVE ARTROSE

Ao se iniciar o processo de degeneração (morte) do tecido cartilaginoso, algumas alterações vão acontecendo com as estruturas descritas no tópico acima. Por ser considerada hoje uma doença inflamatória, na artrose estas estruturas vão degenerando aos poucos:

A sinóvia pode inchar e produzir fluido extra, o que faz com que a articulação inche. Isso é chamado de inchaço do joelho ou popularmente como água no joelho.

A cápsula e os ligamentos engrossam lentamente e se contraem como se estivessem tentando estabilizar a articulação. Essas mudanças e em torno da articulação são em parte o resultado do processo inflamatório e em parte a tentativa do seu corpo para reparar o dano. Em muitos casos, os reparos são bem sucedidos e as mudanças dentro da articulação não causam muita dor ou, se houver dor, é leve e pode ir e vir. No entanto, em outros casos, o reparo também não funciona e o joelho fica danificado. Isso leva à instabilidade e à colocação de mais peso em outras partes da articulação, o que pode fazer com que os sintomas se tornem gradualmente piores e mais persistentes com o passar do tempo.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA ARTROSE

Como dito acima, a artrose é uma doença inflamatória crônica progressiva e os sinais e sintomas vão aparecendo e se intensificando aos poucos, sendo os principais:

• Dor progressiva que piora após esforço físico;
• Rigidez articular, principalmente no frio;
• Dificuldade de locomoção, principalmente em terrenos ingrimes, subir e descer escadas;
• Deformidades: o joelho vai “entortando”para dentro ou para fora, gerando o que chamamos de geno varo (joelho de cowboy) ou geno valgo (joelho em x);
• Perda do arco de movimento do joelho, ou seja, incapacidade de dobra-lo ou estica-lo de maneira completa;
• Inchaço (água no joelho), que se agrava principalmente após esforço físico. Este inchaço pode ser duro (causado por osteófitos ao redor dos lados da articulação) ou macio (causado por fluido extra na articulação);
• Queixas de falseio, principalmente quando o joelho esta entortando e os ligamentos do lado oposto da deformidade tornam-se insuficientes;
• Fraqueza muscular progressiva: a dor no joelho causa o que chamamos de inibição muscular, principalmente do músculo anterior da coxa, ou quádriceps, levando a dificuldade extrema a atividades como descer escadas.

EU TENHO ARTROSE?

Esta é uma pergunta frequentemente feita no consultório e a resposta depende sempre da somatória dos sinais de sintomas do paciente e do nível de conhecimento científico e do bom senso do medico.

Importante ressaltar aqui que toda articulação de nosso corpo vai envelhecer e que alterações degenerativas estarão SEMPRE PRESENTES nos exames de imagem.

Infelizmente, é muito comum recebermos no consultório pacientes tristes porque passaram em profissionais da saúde que lhes disseram possuírem artrose. Muitas vezes, estes pacientes possuem alterações radiográficas compatíveis com suas idade, ou seja, são fisiológicas e suas queixas nada tem a ver com a imagem.

Por este motivo, o exame físico ortopédico direcionado ao joelho e articulações adjacentes, principalmente ao quadril é de extrema importância.

Só podemos dizer ao paciente que ele ou ela possuem artrose quando existe degeneração avançada da articulação, associados aos sinais e sintomas descritos acima e ha comprometimento da qualidade de vida.

O DIAGNÓSTICO DA ARTROSE É COMPLICADO?

O diagnostico da artrose pode parecer simples, mas na verdade não é. A doença pode começar de várias maneiras e pode ser difícil de reconhecer. Pode aparecer lentamente e ser leve, ou pode começar de repente e causar dor intensa que surge dentro de algumas horas. Os sinais e sintomas podem ir e vir com o tempo. Pode causar problemas clássicos de dor nas articulações, inchaço e rigidez, ou pode causar problemas de saúde que parecem não relacionados, como fadiga ou erupção cutânea.

Os primeiros sinais da artrose podem ser confundidos com uma lesão ou o resultado de uma atividade “excessiva”, de qualquer forma, se você está tendo sintomas articulares e está perguntando: “Eu tenho artrose?”, Você deve consultar um médico experiente e bem treinado.

COMO A ARTROSE É DIAGNOSTICADA?

Como dito anteriormente, a artrose é diagnosticada com base em seus sintomas e nos sinais físicos que o médico encontra ao examinar sua articulação, por exemplo:

• Sensibilidade sobre a articulação;
• Rangido ou ranger da articulação (crepitação);
• Inchaço ósseo;
• Excesso de fluido;
• Movimento restrito;
• Instabilidade articular;
• Fraqueza;
• Afinamento do músculo da coxa.
• Além disso, sempre examinamos o paciente em pé, procurando assimetrias e deformidades. É muito importante ver o paciente andar, avaliando se existe instabilidade.

Pessoalmente, considero de suma importância a função muscular, pois o fortalecimento previne o agravo da doença.

O estudo de imagem deve sempre ser iniciado pelo Raio X em pé (chamamos de Raio X ortostático). Com ele, conseguimos ver se existe redução do espaço articular (pinçamento).

A Ressonância magnética traz também alguns detalhes importantes como a degeneração mixoide dos meniscos, a extrusão meniscal (quando o menisco sai do lugar original), a quantidade de liquido articular e o edema ósseo, sendo este, muitas vezes tratado através de procedimentos minimamente invasivos como a subcondroplastia.

Por fim, muito importante que todas as doenças reumáticas sejam descartadas, principalmente as auto-imunes através dos sinais e sintomas e das provas reumáticas no exame de sangue e do líquido articular do joelho puncionado

TRATAMENTO DA ARTROSE

O rol do tratamento da artrose no joelho é muito amplo. Deve começar com os passos mais básicos e progredir para o mais invasivo, possivelmente incluindo a cirurgia.

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

O tratamento não cirúrgico da artrose deve começar sempre com modificações de estilo de vida. Algumas mudanças em sua vida diária podem proteger sua articulação do joelho e retardar o progresso da doença. Isso inclui controle do peso, manutenção da força através de exercícios prescritos em conjunto pelo médico e educador físico.

Hábitos saudáveis simples do dia a dia como redução da ingestão de bebidas alcoólicas e exercícios regulares e sem exagero como caminhadas, natação, hidroginástica, pilates e danças ajudam muito a que as enzimas anti-inflamatórias sejam lançadas dentro do joelho, protegendo-o. Mudar de atividades de alto impacto (como a corrida ou tênis) para atividades de menor impacto (como natação ou ciclismo) reduzem o estresse no seu joelho.

Fisioterapia

Envolve a aplicação de recursos analgésicos como o laser, ultrassom e TENS e, ao se obter alívio da dor, progride no ganho de força muscular.

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios

Existe uma enorme gama de medicações destas classes que podem ser utilizados na artrose, mas, é importante ressaltar que, por possuírem muitos efeitos colaterais como úlceras gástricas, gastrites, redução da função renal, devem ser utilizados com muita cautela e por um curto período de tempo. Tem, portanto, efeito paliativo.

Medicações modificadoras da artrose

Quem navega pela internet e por canais de vídeo já deve ter se deparado com a quantidade enorme de remédios para o tratamento da artrose, alguns prometendo a cura.

O que se sabe hoje é que a grande maioria deles possui baixíssimo nível de evidência e seus efeitos no joelho são controversos e questionáveis. Além de serem abusivamente caros no Brasil.

Esta classe inclui a glicosamina e condroitina, o colágeno, magnésio, garra do diabo, a diascereina.

Infiltrações no joelho

Infiltração com cortisona

Historicamente, a primeira substância a ser infiltrada no joelho foi a cortisona. Acreditava-se que, com a infiltração, haveria um efeito anti-inflamatório que cessaria a evolução da doença.

Mais tarde, alguns estudos mostraram que o corticoide tinha efeito nocivo à cartilagem, principalmente se as infiltrações fossem realizadas de maneira repetida.

Hoje, apesar do corticoide ainda fazer parte do arsenal terapêutico, sua formulação sofreu alterações e, hoje temos produtos menos lesivos e mais seguros para serem utilizados em infiltrações como a triancinolona, por exemplo.

Quando se opta por este produto, em geral realizamos uma punção (retirar água do joelho), pois o líquido sinovial tem caráter inflamatório e, a seguir, o produto é infiltrado para dentro do joelho. O procedimento, assim como qualquer outro, deve obedecer a todos os padrões de assepsia e antissepsia.

Viscossuplementaçao / infiltração de ácido hialurônico

O ácido hialurônico tem sido utilizado há 20 anos e, assim como os corticoides injetáveis, sua molécula também tem sofrido modificações. Hoje, temos no mercado produtos de baixo, médio a alto peso molecular, de diferentes concentrações por ml e associado a outras drogas como o sorbitol e manitol.

Suas indicações variam por idade e grau da artrose.